Huisartsenpeilpraktijken - Valincidenten bij patiënten >= 65 jaar


Nieuwe valincidenten waarvoor u de eerste zorgverlener was bij patiënten >= 65 jaar die zelfstandig wonen of in een WZC verblijven

Er zijn 23 vragen in deze vragenlijst.

1. Identificatie

Code arts

Startdatum van consultatieweek (maandag)

Formaat: dd-mm-yyyy

Geslacht patiënt
Leeftijdsgroep patiënt
65 - 69 jaar
70 - 74 jaar
75 – 79 jaar
80 – 84 jaar
85 – 89 jaar
>=90 jaar

2. Valincidenten

Aantal dagen tussen het valincident en de consultatie?

Was de patiënt al eerder gevallen in de laatste 12 maanden?

Ja
Nee
Onbekend

Ernst (klasse) van de letsels?

Geen letsel
Geen of weinig verzorging nodig (schaafwonden, kneuzingen, huidwondjes, snijwonden die geen hechting vereisen,…) (klasse 1)
Medische en/of verpleegkundige interventie vereist (verstuikingen, grote en/of diepe snij-wonden, huidwonden of kleine kneuzingen / interventies: hechting, verband, spalk of ijszak)(klasse 2)
Botbreuken, bewustzijnsverlies, veranderingen in mentale en/of lichamelijke toestand (klasse 3)
Anders: 

Werd tijdens het consult beslist om de patiënt door te verwijzen naar het ziekenhuis?

Ja
Nee
Afwachtend/nog onbeslist
Plaats van het valincident?
Thuis/in de eigen woonomgeving (inclusief serviceflat/assistentiewoning)
In het woonzorgcentrum (WZC)
In de onmiddellijke omgeving van eigen woonomgeving of WZC
Anders: 
Tijdstip van het valincident?
’s Morgens/voormiddag
Namiddag
's Avonds
Tijdens de nacht
Onbekend

Activiteit bij het valincident?

Activiteit in functie van dagelijkse lichamelijke basisbehoeften (ADL)
Huishoudelijk werk of klussen in/rond huis
Vrije tijd, ontspanning, winkelen, spel, sport,...
Onbekend

Aanwezige risicofactoren / mogelijke oorzaken van het valincident?

Persoonsgebonden
Gedrag en omgeving
Geen risicofactoren aanwezig / niet identificeerbaar
Anders:

3. Valpreventie

Zijn er maatregelen genomen of gepland voor de aanpak van aanwezige risicofactoren / valpreventie?

Is er overleg gebeurd of gepland met andere zorgverleners (in of buiten uw praktijk) over de preventieve maatregelen bij deze patiënt?