Huisartsenpeilpraktijken - Problematisch middelengebruik


Bij het eerste contact registreert u elke patiënt (geen wachtpatiënt) die bij u een nieuwe behandeling start voor problematisch middelengebruik. Het gaat dus alleen over nieuwe episodes, d.w.z. de allereerste of een herhaalde >= 6 maanden na de vorige.

1. Identificatie

Code arts

Startdatum van consultatieweek (maandag)

Formaat: dd-mm-yyyy

Geslacht patiënt
Leeftijdsgroep patiënt
< 25 jaar
25 - 34 jaar
35 - 44 jaar
45 - 54 jaar
55 - 64 jaar
>= 65 jaar

2. Eerdere en huidige behandeling

Krijgt deze patiënt momenteel ook elders een behandeling voor problematisch middelengebruik?
Ja
Nee
Onbekend
Kreeg de patiënt in de loop van zijn leven al eerder een behandeling voor problemen van middelengebruik, bij u of elders?
Ja
Nee
Onbekend
Krijgt de patiënt momenteel substitutietherapie met methadon of buprenorfine?
Ja
Nee
Onbekend

3. Middelen die momenteel een probleem vormen

Welke middelen vormen momenteel een probleem?
Alcohol
Hypnotica of sedativa
Opiaten
Cocaïne of crack
Stimulantia, andere dan cocaïne
Cannabis (marihuana, wiet, hasj,…)
Hallucinogenen (LSD, ketamine,...)
Vluchtige snuifmiddelen
Anders:

4. Primaire (voornaamste) middel waarvoor de patiënt in behandeling is

Primaire middel waarvoor de patient in behandeling is
Hoe frequent werd het primaire middel gewoonlijk gebruikt in de voorbije 30 dagen?
Niet gebruikt tijdens de laatste 30 dagen
1 dag per week of minder
2 tot 3 dagen per week
4 tot 6 dagen per week
Dagelijks
Onbekend
Op welke leeftijd werd het primaire middel voor het eerst gebruikt?

5. Beroepsactiviteit

Is patiënt momenteel of tot zeer recent (≤4 weken) beroepsactief?
Ja
Nee
Onbekend